0
-
18/01/2012
Cơ chế đông máu trong mạch ngoài cơ thể:
Máu đông ở mạch ngoài cơ thể có thể bắt đầu khi máu tiếp xúc với ống dẫn, đường và màng tách.
Các bước đông máu:
Tạo thành mạch với protein huyết tương.
Kết dính và kết tập tiểu cầu.
Sự tạo ra Thromboxan A2.
Kích hoạt dòng thác đông máu nội tại.
Hình thành huyết sắc tố và lắng đọng fibrin.
Các yếu tố có xu hướng:
Giảm chất chống đông máu.
Giảm tốc độ dòng máu.
Tăng hematocrit máu toàn phần [liệu pháp EPO].
Tăng hematocrit ngoài cơ thể [siêu lọc quá mức].
Truyền máu và truyền lipid trong quá trình lọc máu.
Dấu hiệu đông máu ở mạch ngoài cơ thể:
Máu màu đen.
Dialyzer:
Số vật đen trong bộ lọc.
Giảm khối lượng dịch lọc dư.
Sự xuất hiện của cục máu đông ở đầu dòng mạch.
Dòng:
Tạo bọt tại các khoang nhỏ giọt và bẫy tĩnh mạch.
Hình thành khe tại các buồng nhỏ giọt và bẫy tĩnh mạch.
Áp lực:
Tăng chênh lệch giữa áp suất sau bơm và áp lực tĩnh mạch khi có cục máu đông tại buồng đông mạch hoặc quả lọc.
Tăng độ trơ sau đó là tăng áp lực tĩnh mạch nếu cục máu đông ở xa buồng tĩnh mạch.
Tăng áp lực tĩnh mạch khi kim tĩnh mạch bị đông máu.
Thuốc chống đông máu:
Heparin:
Heparin thô.
Heparin trọng lượng phân tử thấp.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
Prostaglandin PGI 2, PGE 2, eporostemol và iloprost.
Chất ức chế kết tập tiểu cầu mạnh mẽ hơn heparin.
Tác dụng phụ bao gồm: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn và nôn.
Chống kết tập tiểu cầu + Chống lại yếu tố tiểu cầu 4 và ngăn chặn tác dụng trung hòa heparin của nó.
Không thích hợp để duy trì chống đông máu - Có thể được sử dụng như heparin tiết kiệm.
Chất ức chế protease:
Thuốc ức chế cả dòng thác đông máu / tiêu sợi huyết và kết tập tiểu cầu.
Tác dụng chống đông máu đầy đủ và giảm biến chứng chảy máu.
Hirudin:
Là chất ức chế polypeptide thrombin. Không giống như heparin, không yêu cầu yếu tố hoạt động.
Bản chất của Heparin:
Heparin là một mucopolysaccharid anion sulfat hóa có trọng lượng phân tử thay đổi [8000 đến 14000 d]. Khối lượng phân tử thấp Các phân đoạn Heparin [4000-6000 d] được thu nhận từ Heparin thô. Heparin có tính acid mạnh và được trung hòa bởi các hợp chất bazơ mạnh như protamine, toluidine và quinidine. Thời gian bán hủy khoảng 90 phút và hoạt tính chống đông máu cao nhất đạt được từ 5-10 phút.
Cơ chế hoạt động:
Riêng heparin không có tác dụng chống đông máu. Trong máu, nó kết hợp với một phần protein được gọi là cofactor heparin [antithrombin III].
Phức hợp của Heparin - Antithrombin III ngăn ngừa đông máu ở ba giai đoạn đông máu:
Nó liên kết và bất hoạt Thrombin.
Nó liên kết và vô hiệu hóa Yếu tố kích hoạt X.
Nó liên kết và làm bất hoạt Yếu tố kích hoạt XI.
Trọng lượng phân tử thấp Heparin [LMWH] ức chế đông máu Yếu tố X, XII và kallikrein được kích hoạt, nhưng ít ức chế Thrombin, yếu tố X và XI do đó thời gian PTT và thrombin được kéo dài tới thiểu, do đó giảm nguy cơ chảy máu.
Phản ứng phụ:
Chảy máu, ngứa dị ứng.
Loãng xương, tăng lipid máu, giảm tiểu cầu.
Theo dõi thời gian đông máu trong quá trình chảy thận nhân tạo.
Một số phương pháp kiểm tra được sử dụng:
Thời gian thromboplastin một phần được kích hoạt [APTT hoặc PTT].
Thời gian đông máu được kích hoạt [ACT].
Lee White thời gian đông máu [LWCT].
Thời gian chuẩn:
Trong quá trình lọc máu: 120-140 giây, 200-250 giây, 20-30 phút.
Kết thúc lọc máu: 85-105 giây, 170-190 giây, 9-16 phút.
Chất chế:
Trong quá trình lọc máu: 85-105 giây, 170-190 giây, 9-16 phút.
Kết thúc lọc máu: 85-105 giây, 170-190 giây, 9-16 phút.
Mục tiêu là duy trì PTT hoặc ACT ở giá trị ban đầu cộng với 80% trong quá trình lọc máu và chỉ cộng thêm 40% khi kết thúc lọc máu để giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau khi rút kim tiêm.
Kỹ thuật sử dụng heparin:
Truyền không liên tục: Liều nạp heparin vào tĩnh mạch [25-50 đơn vị / kg thể trọng] được tiêm qua kim cuối cùng được đặt và các liều duy trì nhỏ hơn được lặp lại không liên tục trong suốt quy trình. Thời gian đông máu được theo dõi trong khoảng thời gian và liều lượng được điều chỉnh cho phù hợp.
Truyền liên tục: Bệnh nhân được dùng liều nạp, sau đó truyền từ từ liều duy trì vào mạch máu với tốc độ không đổi trong suốt quá trình lọc máu. Thời gian đông máu được thực hiện cách nhau và tốc độ được điều chỉnh cho phù hợp.
Nhận xét:
Trong truyền liên tục, liều tại của heparin thấp hơn với truyền liên tục. Tại cựu liều là cần thiết chỉ để kéo dài thời gian đông máu với đường cuối sân và 80% trong khi ở sau nó là cần thiết để kéo dài thời gian đông đến trên các dòng cơ bản cộng thêm 80%.
Liều heparin tùy thuộc vào độ nhạy cảm của heparin của từng bệnh nhân, thời gian bán hủy của heparin và hiệu lực của chất phẩm heparin.
Máu đông ở mạch ngoài cơ thể có thể bắt đầu khi máu tiếp xúc với ống dẫn, đường và màng tách.
Các bước đông máu:
Tạo thành mạch với protein huyết tương.
Kết dính và kết tập tiểu cầu.
Sự tạo ra Thromboxan A2.
Kích hoạt dòng thác đông máu nội tại.
Hình thành huyết sắc tố và lắng đọng fibrin.
Các yếu tố có xu hướng:
Giảm chất chống đông máu.
Giảm tốc độ dòng máu.
Tăng hematocrit máu toàn phần [liệu pháp EPO].
Tăng hematocrit ngoài cơ thể [siêu lọc quá mức].
Truyền máu và truyền lipid trong quá trình lọc máu.
Dấu hiệu đông máu ở mạch ngoài cơ thể:
Máu màu đen.
Dialyzer:
Số vật đen trong bộ lọc.
Giảm khối lượng dịch lọc dư.
Sự xuất hiện của cục máu đông ở đầu dòng mạch.
Dòng:
Tạo bọt tại các khoang nhỏ giọt và bẫy tĩnh mạch.
Hình thành khe tại các buồng nhỏ giọt và bẫy tĩnh mạch.
Áp lực:
Tăng chênh lệch giữa áp suất sau bơm và áp lực tĩnh mạch khi có cục máu đông tại buồng đông mạch hoặc quả lọc.
Tăng độ trơ sau đó là tăng áp lực tĩnh mạch nếu cục máu đông ở xa buồng tĩnh mạch.
Tăng áp lực tĩnh mạch khi kim tĩnh mạch bị đông máu.
Thuốc chống đông máu:
Heparin:
Heparin thô.
Heparin trọng lượng phân tử thấp.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
Prostaglandin PGI 2, PGE 2, eporostemol và iloprost.
Chất ức chế kết tập tiểu cầu mạnh mẽ hơn heparin.
Tác dụng phụ bao gồm: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn và nôn.
Chống kết tập tiểu cầu + Chống lại yếu tố tiểu cầu 4 và ngăn chặn tác dụng trung hòa heparin của nó.
Không thích hợp để duy trì chống đông máu - Có thể được sử dụng như heparin tiết kiệm.
Chất ức chế protease:
Thuốc ức chế cả dòng thác đông máu / tiêu sợi huyết và kết tập tiểu cầu.
Tác dụng chống đông máu đầy đủ và giảm biến chứng chảy máu.
Hirudin:
Là chất ức chế polypeptide thrombin. Không giống như heparin, không yêu cầu yếu tố hoạt động.
Bản chất của Heparin:
Heparin là một mucopolysaccharid anion sulfat hóa có trọng lượng phân tử thay đổi [8000 đến 14000 d]. Khối lượng phân tử thấp Các phân đoạn Heparin [4000-6000 d] được thu nhận từ Heparin thô. Heparin có tính acid mạnh và được trung hòa bởi các hợp chất bazơ mạnh như protamine, toluidine và quinidine. Thời gian bán hủy khoảng 90 phút và hoạt tính chống đông máu cao nhất đạt được từ 5-10 phút.
Cơ chế hoạt động:
Riêng heparin không có tác dụng chống đông máu. Trong máu, nó kết hợp với một phần protein được gọi là cofactor heparin [antithrombin III].
Phức hợp của Heparin - Antithrombin III ngăn ngừa đông máu ở ba giai đoạn đông máu:
Nó liên kết và bất hoạt Thrombin.
Nó liên kết và vô hiệu hóa Yếu tố kích hoạt X.
Nó liên kết và làm bất hoạt Yếu tố kích hoạt XI.
Trọng lượng phân tử thấp Heparin [LMWH] ức chế đông máu Yếu tố X, XII và kallikrein được kích hoạt, nhưng ít ức chế Thrombin, yếu tố X và XI do đó thời gian PTT và thrombin được kéo dài tới thiểu, do đó giảm nguy cơ chảy máu.
Phản ứng phụ:
Chảy máu, ngứa dị ứng.
Loãng xương, tăng lipid máu, giảm tiểu cầu.
Theo dõi thời gian đông máu trong quá trình chảy thận nhân tạo.
Một số phương pháp kiểm tra được sử dụng:
Thời gian thromboplastin một phần được kích hoạt [APTT hoặc PTT].
Thời gian đông máu được kích hoạt [ACT].
Lee White thời gian đông máu [LWCT].
Thời gian chuẩn:
Trong quá trình lọc máu: 120-140 giây, 200-250 giây, 20-30 phút.
Kết thúc lọc máu: 85-105 giây, 170-190 giây, 9-16 phút.
Chất chế:
Trong quá trình lọc máu: 85-105 giây, 170-190 giây, 9-16 phút.
Kết thúc lọc máu: 85-105 giây, 170-190 giây, 9-16 phút.
Mục tiêu là duy trì PTT hoặc ACT ở giá trị ban đầu cộng với 80% trong quá trình lọc máu và chỉ cộng thêm 40% khi kết thúc lọc máu để giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau khi rút kim tiêm.
Kỹ thuật sử dụng heparin:
Truyền không liên tục: Liều nạp heparin vào tĩnh mạch [25-50 đơn vị / kg thể trọng] được tiêm qua kim cuối cùng được đặt và các liều duy trì nhỏ hơn được lặp lại không liên tục trong suốt quy trình. Thời gian đông máu được theo dõi trong khoảng thời gian và liều lượng được điều chỉnh cho phù hợp.
Truyền liên tục: Bệnh nhân được dùng liều nạp, sau đó truyền từ từ liều duy trì vào mạch máu với tốc độ không đổi trong suốt quá trình lọc máu. Thời gian đông máu được thực hiện cách nhau và tốc độ được điều chỉnh cho phù hợp.
Nhận xét:
Trong truyền liên tục, liều tại của heparin thấp hơn với truyền liên tục. Tại cựu liều là cần thiết chỉ để kéo dài thời gian đông máu với đường cuối sân và 80% trong khi ở sau nó là cần thiết để kéo dài thời gian đông đến trên các dòng cơ bản cộng thêm 80%.
Liều heparin tùy thuộc vào độ nhạy cảm của heparin của từng bệnh nhân, thời gian bán hủy của heparin và hiệu lực của chất phẩm heparin.
